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保险是如何工作的

医生说的

健康保险是最好的方式之一,你可以保护自己和你的家人,以防你生病或受伤,需要医疗照顾。它还能帮助你获得保持健康所需的定期医疗和牙科护理。有了健康保险,你就不必推迟体检,不必使用急救室来满足日常健康需求,也不必去社区诊所等待很长时间。你可以在今天照顾好你的健康,而不是等到你有健康急症。多亏了平价医疗法案(ACA),数百万人现在能够负担得起医疗保险。

《平价医疗法案》还规定,在美国的每个人都必须有医疗保险。如果你不买健康保险,你可能要付额外的税作为惩罚。


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什么是健康保险?

健康保险是与健康保险公司签订的合同,要求该公司支付您的部分医疗费用。

这并不意味着他们会为一切买单。你仍然有责任支付一些费用,比如每月的保费和你去看医生时的副本。

有了医疗保险,你可以在需要的时候看医生,无论是定期检查以保持健康还是生病时。

现在您可以通过健康保险市场购买健康保险。

健康保险市场(在一些州也被称为健康交易所)是一种帮助你找到和购买保险的新方式。保险涵盖了你更多的医疗需求,包括去看医生以帮助你保持健康。

这种保险可能更实惠,根据你认为你需要的医疗护理,你可以选择不同的计划。你也可能有资格获得政府的税收抵免,这有助于降低你的医疗保险费用。

有健康保险的人能更好地照顾自己的健康。他们负担得起定期体检,这样小的健康问题就不会变成大问题。有了健康保险,你不需要去拥挤的社区诊所,也不需要等待很长时间的医疗护理。你会得到更好更快的护理,帮助你保持健康。


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健康保险计划

人们可以参加不同类型的项目。许多人通过工作获得健康保险作为福利。他们可能每月支付少量保险费,或者根本不支付保险费,这取决于他们工作的公司。其他人接受医疗补助,这是国家提供的保险。还有其他健康保险计划,如65岁或以上老年人的医疗保险计划,或专门针对儿童的儿童健康保险计划(CHIP)。这些计划有特殊要求。

那些没有通过工作、医疗补助、医疗保险或CHIP获得保险的人必须自己购买。它曾经非常昂贵,有时还不足以支付足够的医疗费用。


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健康保险发生了什么变化

ACA改变了医疗保险的运作方式。其中一些变化是:

  • 父母可以让他们的孩子一直享受他们的健康保险计划,直到他们26岁。
  • 保险公司不能拒绝已经有健康状况的人,有时被称为“既存状况”。在此之前,公司可以因为某人有糖尿病等疾病或过去患过癌症而决定不给他投保。现在,每个人都必须被接受。
  • 如果人们生病,保险公司不能取消他们的保险计划。
  • 保险公司不能设定他们将为其保险计划中的某人支付多少医疗费的上限。
  • 预防性保健现在是免费的。你的保险不能向你收取婴儿看医生、接种疫苗、年度检查、筛检和其他帮助你保持健康的护理费用。
  • 您可以在健康保险市场(Marketplace)购买您的保险。以前,如果你的工作没有给你健康保险,你必须自己购买,而且通常非常昂贵。
  • 健康保险计划现在必须涵盖一定数量的护理。在此之前,每个公司都要自己决定支付多少钱。

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基本健康福利

《平价医疗法案》还确保所有健康保险计划提供以下福利,即所谓的基本健康福利。现在每个医疗保险计划都必须至少给你以下好处:

  • 不用住院就能得到的照顾(称为流动病人服务)
  • 急诊护理
  • 医院护理
  • 妊娠和新生儿护理
  • 精神健康和药物使用护理
  • 处方药
  • 康复和适应服务和设备
  • 实验室服务
  • 预防和健康服务以及慢性疾病管理
  • 儿科服务,包括口腔和视力护理。

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预防保健

预防性护理是指帮助你保持健康的护理。这些服务可以预防或帮助你远离疾病。这也对你的健康和生活的乐趣有好处。没有人想生病。

正因为如此,《平价医疗法案》规定,医疗保险必须始终包括免费预防保健。

预防保健的一个好例子是接种疫苗。当你在流感季节注射流感疫苗时,这意味着你不会感染流感,或者如果你真的感染了流感,你的病情会减轻。

因为接种疫苗是预防性护理,你的健康保险将支付100%的费用,所以你的疫苗是免费的。

其他类型的预防性护理包括:

  • 放映. 检查人们是否患有高血压、抑郁症或其他可能导致严重健康问题的疾病。如果及早发现,治疗会更容易,效果可能会更好。
  • 儿童健康. 为儿童提供的保健服务,如检查孤独症、检查新生儿的听力和儿童长大后的视力,以及给他们接种疫苗。
  • 妇女的健康. 为妇女提供的医疗服务,如乳房X光检查、宫颈癌检查和节育。
  • 男性的健康。为男性提供的健康服务,如结肠癌筛查和使用阿司匹林预防心脏病的筛查。

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保险费和共同付款

保费和自费是两种不同类型的费用,是健康保险和医疗保健的一部分。

A.溢价是你为了投保而每月付给保险公司的金额。当你买车的时候例如,保险,你每月支付保险公司,健康保险是一样的。如果如果你不支付健康保险费,你的健康保险将被取消。

A.元钱(copayment的缩写)是每次你需要支付的一笔钱医疗护理,例如,如果你看医生,做实验室检查,或者去医院。不同的计划有不同的共同费用。有些根本没有共同付款,而在某些情况下你可能要付10美元或25美元。对于实验室访问,其他测试,急诊室访问或住院将有其他的副本。

当你选择你想要购买的保险计划时,你的部分选择是关于你想要低或高的每月保费和费用。每个人或家庭根据他们认为自己需要医疗护理的频率来决定什么计划对他们来说是最好的。


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免赔额和共同保险

免赔额有些保险计划有免赔额。这是你必须在保险公司开始支付之前支付的一笔金额
服务。当你的免赔额很高时,你的医疗保险费(你每月的医疗保险账单)通常会更少。一些人选择高免赔额,如果他们认为他们不需要很多的医疗护理,因为这样他们的月供就会更低。一旦你达到了本年度的免赔额,那么你的保险公司可能会支付你大部分的医疗费用。

共同保险:根据您的保险计划,您的保险可能只支付您的医疗保健费用的一个百分比或一部分。例如,如果你的保险支付了80%的x射线费用,而你的x射线是100美元,那么你的保险将支付80美元,你支付20美元。有些人选择支付更多的月保费,因此他们的共同保险成本较低或没有。


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免赔额是如何工作的

为了理解免赔额是如何工作的,这里有一个叫约翰的人的例子。约翰有500美元的免赔额。在约翰的保险公司支付某些服务的100%费用之前,约翰必须自掏腰包支付500美元。

扣除保险图片

首次就诊

约翰得付100美元拍x光片。他的免赔额还剩下400美元。

第二次医疗访问

约翰支付20美元的共同付款(这不适用于他的免赔额)。

第三医学访问

约翰为测试抽血,并支付125美元。

第四医学访问

约翰有紧急情况,在急诊室付了275美元。

免赔额现在是零

当约翰支付了他所有的免赔额后,某些服务现在将被100%覆盖。例如,如果他必须再做一次x光检查,他就不会付钱。

每个计划都是不同的,所以回顾所有细节是很重要的。


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自付最大值是如何工作的

每个保险计划都有一个自掏腰包的最高限额:一年内你必须支付多少医疗费用。当你达到最高限额后,你就不必再支付那部分费用了。下面的例子可以帮助您更好地理解。

口袋麦克斯的照片

之前第一次费用

今年年初,约翰花了零钱,达到了他自掏腰包的最高1000美元。

首次就诊

约翰得付100美元拍x光片。

第二次医疗访问

约翰付了20美元。

第三医学访问

约翰为测试抽血,并支付125美元。

第四医学访问

约翰有紧急情况,在急诊室付了275美元。

第五个医疗访问

约翰住院了。他的账单总额超过10000美元,但他只付了480美元,因为他已经达到了1000美元的最高自付金额。


网络

你的健康保险公司与一群医生、医院、药房和实验室合作。他们有一个关于收费的协议,他们可以在你的州的一个地区或附近的州。这个组织被称为网络。

网络图

当您与一家健康保险公司签约时,建议您与该保险公司网络中的医疗保健提供商联系。这意味着那些医疗保健提供者接受你的保险计划。如果你想在网络之外获得医疗保健,你可能需要自己付费。这就是为什么,如果你已经有了医生、医院或其他你想使用的医疗机构,在你选择保险计划之前,你应该确保他们在健康保险公司的网络中。

有些保险计划会允许你支付更多的诊费去看网络外的医生,但你要自己检查你的医生是否收到了你的保险。下一页提供了关于不同类型的健康保险计划的更多信息。


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健康保险计划的类型

HMO(健康维护组织)和EPO(独家供应商组织)

当您选择HMO或EPO保险计划时,您的保险仅支付医生、医院和其他护理费用,前提是他们是您保险计划网络的一部分。如果你想使用不同的医生或医院,你必须自己付费。

HMO通常会让你从主治医生那里得到转诊,去看内分泌学家或治疗师等专家,但EPO通常不会。

PPO(首选提供商组织)和POS(服务点计划)

有了这些计划,你可以选择任何医生或医院。如果你选择的是保险计划网络的一部分,成本会更低。

有了PPO计划,你可以在没有转诊的情况下看任何医生。如果你有POS计划,你可以去看计划内的任何医生而不需要转诊,但是计划外的医生确实需要转诊。

HDHP(高免赔额健康计划)

与其他计划相比,hdhp通常保费低,免赔额高。使用HDHP,您可以使用健康储蓄账户或健康报销安排来支付一些医疗费用。这意味着你的雇主会从你的工资中取出一部分存入一个特殊的储蓄账户。当你需要钱看病时,你可以从这个账户里取钱。

灾难性的计划

30岁以下的人或者有困难免税额的人可以购买“灾难”计划。这个计划主要是在重大伤害的情况下,比如车祸,保护你免于高昂的医疗费用。每月保费很低,但免赔额很高。


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申请保险

“医保市场”帮助人们购买医疗保险,并确定他们是否有资格享受税收优惠(也称为补贴),这将降低医疗保险的成本。

你可以自己通过市场申请医疗保险,可以通过电话或互联网。但因为申请保险有时会让人困惑,所以会有经过培训的人来帮助你,比如航海家注册申请顾问(cac)他们与市场合作,帮助您了解您的选择。他们可以帮你申请。他们可以根据你挣多少钱以及你家里有多少人来帮助你计算出成本。他们还可以回答你关于健康保险如何运作以及如何帮助你的问题。

通过“市场”申请医疗保险时,会询问你的收入、家庭成员数、居住地、支出情况等等。这将帮助你计算出你能支付多少健康保险,以及你是否有资格获得税收抵免,以降低你的保险成本。你的领航员或CAC会告诉你要带的文件,比如工作存根、纳税申报单或移民文件。在Navigator或CAC的帮助下填写申请大约需要一个小时。


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为你的健康保险买单

请记住,健康保险是您与健康保险公司签订的合同。注册医疗保险是第一步。你的下一步就是付钱。

为了保持你的保险,你每个月都需要支付一笔保险费用。健康保险现在应该成为你每月预算的一部分。就像你付房租和水电费一样,你也必须支付你的健康保险,否则它将被取消。如果发生这种情况,你需要看医生或接受其他医疗护理,你将不得不自己支付全部费用。

在你通过市场注册健康保险几天后,你将收到你的第一张账单。这将来自你的新保险公司,它会告诉你要付多少钱。此金额应与您在注册时同意的金额相同。

如果你对未来的保险有疑问,比如东西要花多少钱或者你的医生是谁,打电话给你的保险公司,而不是市场。不要害怕向领航员、CAC或你的保险公司寻求帮助。


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进一步的阅读

支付保健


本页内容由美国卫生和公共服务部医疗保险和医疗补助服务中心提供的资助机会编号CA-NAV-13-001支持。所提供的内容仅由作者负责,不一定代表HHS或其任何机构的官方观点。